安全事故调查报告

一厂出事故，

万厂受教育；

一地有隐患，

全国受警示。

、国家、军委强调：

各地区和各行业领域要深刻吸取

安全事故带来的教训，

强化安全责任，

改进安全监管，

落实防范措施。

2020年“安全生产月”已经开始，

主题为“消除事故隐患 筑牢安全防线”。

小编整理了10起重特大事故调查报告，

希望大家能从中吸取教训，抓好隐患排查，

严防各类生产安全事故发生！

01 江苏响水“3·21” 爆炸事故

2019年3月21日，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失19.86亿元。

经调查认定，该起事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。

事故直接原因：

长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。

对有关责任人处理建议：

公安机关已采取强制措施人员44人

江苏倪家巷集团有限公司法定代表人，董事长兼总经理、江苏天嘉宜化工有限公司实际控制人倪成良等44人涉嫌非法储存危险物质罪、重大劳动安全事故罪、污染环境罪、提供虚假文件罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。

被采取留置措施人员15人

响水生态化工园区党工委书记朱从国、响水县应急管理局局长孙某等15名公职人员因涉嫌严重违法被监察立案调查并采取留置措施。

建议给予党纪政务处分人员46人

江苏省对该事故中存在失职失责问题的响水县、盐城市和省应急管理厅、生态环境厅等单位46名公职人员进行了严肃问责。

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点击查看：《江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告》全文

02 江西丰城发电厂

“11·24”坍塌事故

2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。

经调查认定，该起特别重大事故是一起生产安全责任事故，暴露出参建单位安全生产主体责任不落实，相关部门安全监管存在薄弱环节。

事故直接原因

施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉锁，导致平桥也整体倒塌。

对有关责任人处理建议

司法机关已对31人采取刑事强制措施，其中公安机关依法对15人立案侦查并采取刑事强制措施，检察机关依法对16人立案侦查并采取刑事强制措施。

对上述涉嫌犯罪人员中属党员或行政监察对象的，按照干部管理权限，责成相关纪检监察机关或单位在具备处理条件时及时作出党纪政纪处理；对其中暂不具备处理条件且已被依法逮捕的党员，由有关党组织及时按规定中止其党员权利。

拟对38名责任人员给予党纪政纪处分；对9名责任情节轻微人员，建议进行通报、诫勉谈话或批评教育；另有1人因涉嫌其他严重问题，已被纪检机关立案审查，建议将其应负的事故责任转交立案机关一并办理。

事故调查组建议对5家事故有关企业及相关负责人的违法违规行为给予行政处罚。

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点击查看：《江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》全文

03 重庆市永川区金山沟煤矿

“10·31”瓦斯爆炸事故

2016年10月31日，重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成33人死亡、1人受伤，直接经济损失3682.22万元。

调查认定，该起特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。

事故直接原因

金山沟煤矿在超层越界违法开采区域采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通系统，使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚；违章“裸眼”爆破产生的火焰引爆瓦斯 ，煤尘参与了爆炸 。

对有关责任人处理建议

司法机关已对23人采取刑事强制措施

公安机关对相关企业和中介机构等14 名人员分别以涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪、出具证明文件重大失实罪依法采取刑事强制措施。

检查机关对9名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌罪、罪立案侦查或采取刑事强制措施。

对28名责任人员给予党纪、政纪处分或诫勉、通报等问责建议

其中，省部级1人、厅局级7人、县处级12人、县处级以下3人，事业编制5人。

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点击查看：《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》全文

04 内蒙古自治区宝马煤矿

“12·3”瓦斯爆炸事故

2016年12月3日，内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡、20人受伤，直接经济损失4399万元。

调查认定，此起特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故

事故直接原因

宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产，6040巷采工作面因停电停风，造成瓦斯积聚；1小时后恢复供电通风，积聚的高浓度瓦斯排入与之串联通风的6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧，产生的火焰传导至6040工作面进风顺槽，引起瓦斯爆炸。

对有关责任人处理建议

司法机关已对34人采取刑事强制措施

公安机关对事故企业和中介机构等24名人员分别以涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪、帮助毁灭证据罪、出具证明文件重大失实罪依法采取刑事强制措施。

检查机关对10名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌罪、采取刑事强制措施。

对38名责任人员给予党纪、政纪处分和通报建议

其中省部级1人、厅局级8人、县处级15人、乡科级及以下员14人。

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点击查看：《内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》全文

05 浙江宁波锐奇公司

“9·29”火灾事故

2019年9月29日，浙江宁波市宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司发生重大火灾事故，事故造成19人死亡，3人受伤（其中2人重伤、1人轻伤），过火总面积约1100㎡，直接经济损失约2380.4万元。

调查认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

事故直接原因

锐奇公司员工孙某松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。

对有关责任人处理建议

2人被追究刑事责任：锐奇公司股东葛联飞、宁海县裕亮文具厂法定代表人林国裕因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取刑事强制措施。21人受到党纪、政务处分：宁海县委书记，原宁海县县长等21人被建议给予党纪政务处分。

点击查看：《浙江宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查报告》全文

06 内蒙古银漫矿业

“2·23”井下车辆伤害事故

2019年2月23日，内蒙古自治区西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡、28人受伤。截止2019年3月6日，直接经济损失约3725.06万元。

调查认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

事故直接原因

温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。

对有关责任人处理建议

22人被司法机关拟追究刑事责任：包括温建西乌分公司实际控制人接邾清在内的22人因涉嫌重大责任事故罪、职务侵占罪、非法经营罪，司法机关拟追究刑事责任。
14人给予行政处罚：包括银漫公司副总经理高圣成在内的14人给予行政处罚。
5人接受纪委监委纪律审查和监察调查。
9人给予党纪政务处分人员。10人建议给予组织处理（批评教育、通报批评）

点击查看：《内蒙古银漫矿业“2·23”井下车辆伤害事故调查报告》全文

07 陕西百吉矿业

“1·12”煤尘爆炸事故

2019年1月12日，陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司发生一起重大煤尘爆炸事故，造成21人死亡，直接经济损失3788万元。

调查认定，该起重大煤尘爆炸事故为生产安全责任事故。

事故直接原因

506连采工作面和开采保安煤柱工作面采空区及与之连通的老空区顶板大面积垮落，老空区气体压入与老空区连通的巷道内，扬起巷道内沉积的煤尘，弥漫506连采面，并达到爆炸浓度，在三支巷中部处于怠速状态下的无MA标志非防爆C17运煤车产生火花，点燃煤尘，发生爆炸，造成人员伤亡。

对有关责任人处理建议

9人被公安机关依法采取强制措施：百吉矿业最大股、供应部部长张德锁，百吉矿业股东、财务总监宋光平，百吉矿业总工程师、煤矿总工程师屠建德等9人因涉嫌重大责任事故罪被公安局依法逮捕。
5人被建议移送司法机关追究刑事责任：百吉矿业煤矿地质测量副总工程师兼生产技术部部长周璇、百吉矿业煤矿机电副矿长杨延鹏等5人被建议移送司法机关追究刑事责任。
22人被建议给予党纪政务处分。

点击查看：《陕西省榆林市神木市百吉矿业“1·12”重大煤尘爆炸事故调查报告》全文

08 河北张家口盛华化工

“11·28”爆燃事故

2018年11月28日，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡（其中1人后期医治无效死亡）、21人受伤（4 名轻伤人员康复出院），38 辆大货车和12辆小型车损毁。

调查认定，该起事故是一起重大危险化学品爆燃责任事故。

事故直接原因

盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》（SHS01036-2004）第2.1条和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯 气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流， 进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

对有关责任人处理建议

公安机关对包括盛华化工公司党委书记、董事长、法定代表人，兼任中国化工新材料有限公司副总经理江政辉等在内的12名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施。

给予包括中国化工集团有限公司副总经理胡徐腾等在内的15人党纪政纪处分。

地方政府及相关监管部门层面给予党政纪处分人员有13人。

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点击查看：《河北张家口中国化工集团盛华化工公司 “11·28”重大爆燃事故调查报告》全文

09 天津滨海新区

“10·28” 仓库火灾事故

2018年10月28日，位于天津滨海新区大港经济开发区安和路的中外运久凌储运有限公司天津分公司大港仓库发生火灾，过火面积23487.53平方米，事故未造成人员伤亡，直接经济损失（不含事故罚款）约8944.95万元人民币，是一起重大火灾事故。

事故直接原因

久凌天津公司大港仓库5号仓库501仓间西墙北数第3根与第4根立柱之间上方的视频监控系统电气线路发生故障，产生的高温电弧引燃线路绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落并引燃下方存放的油纸箱和塑料薄膜包装物，随后蔓延成灾。

对有关责任人处理建议

被移送司法机关追究刑事责任的有主体责任企业的总经理、分管消防安全副总经理、安监部经理、仓库总监、仓库经理、仓库行政主管、项目小组长、技安部经理、保安员等17人。

此外，建议给予相关企业与政府人员党纪政纪处分和诫勉谈话的有15人。

点击查看：《天津滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库“10·28”重大火灾事故调查报告》全文

10 四川宜宾恒达科技

“7·12”爆炸着火事故

2018年7月12日，位于四川省宜宾市江安县阳春工业园区内的宜宾恒达科技有限公司发生重大爆炸着火事故，造成19人死亡、12人受伤（其中重伤1人），直接经济损失4142余万元。

调查认定，该起重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。

事故直接原因

宜宾恒达公司在生产咪草烟的过程中，操作人员将无包装标识的氯酸钠当作2-氨基-2,3-二甲基丁酰胺，补充投入到2R301釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，开启蒸汽加热后，丁酰胺-氯酸钠混合物的BAM 摩擦及撞击感度随着釜内温度升高而升高，在物料之间、物料与釜内附件和内壁相互撞击、摩擦下，引起釜内的丁酰胺-氯酸钠混合物发生化学爆炸，爆炸导致釜体解体；随釜体解体过程冲出的高温甲苯蒸气，迅速与外部空气形成爆炸性混合物并产生二次爆炸，同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃和二车间、三车间着火燃烧，进一步扩大了事故后果，造成重大人员伤亡和财产损失。

对有关责任人处理建议

15人被司法机关采取措施：宜宾恒达公司法定代表人李光辉、宜宾恒达公司实际控制人、执行董事张永灿等15人因涉嫌重大劳动安全事故罪、非法生产、销售不符合安全标准的产品罪被司法机关采取措施。
4人接受纪委监委调查：江安县工业园区安环局局长袁世钢等4人因涉嫌严重违法，接受纪律审查和监察调查。

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中国应急管理报 新媒体中心 编辑：崔维维